Enfermagem Unidade de Terapia Intensiva

Enfermagem Unidade de Terapia Intensiva

2º Módulo: Suporte Avançado de Vida

O objetivo básico do Centro de Terapia Intensiva é recuperar ou manter as funções fisiológicas normais do paciente. Tal objetivo é alcançado através do uso de monitorização contínua dos sinais vitais e suporte medicamentoso ou mesmo mecânico para a recuperação de certas insuficiências orgânicas, como o uso do ventilador mecânico na insuficiência respiratória ou das máquinas de hemodiálise na insuficiência renal aguda.

Nesse intervalo, em que se mantém o paciente vivo e em condições recuperáveis de suas insuficiências orgânicas, a homeostase do paciente se restabelece e, aos poucos, permite-se que se retire o oferecido suporte avançado de vida, quaisquer que sejam as suas modalidades.

A discussão acerca das possibilidades existentes para a monitorização dos vários sistemas orgânicos será objeto do próximo tópico deste capítulo.

No que se refere ao suporte avançado de vida, a seguir serão discutidos alguns pontos fundamentais: reposição volêmica, uso de drogas vasoativas, assistência ventilatória mecânica, uso de sedação e analgesia, nutrição enteral e parenteral, calorimetria indireta e o transporte do paciente gravemente  enfermo.

 

Reposiçáo volêmica

A otimização da volemia, através do adequado restabelecimento dos compartimentos hídricos do organismo, é uma das vigas mestras do tratamento de qualquer tipo de paciente, particularmente dos gravemente enfermos, pois, a função dos vários órgãos dependerá de um fluxo sangüíneo adequado e esta adequação deve ser realizada, em tempo, para que as insuficiências orgânicas, uma vez instaladas, não se tornem irreversíveis.

Basicamente, há dois tipos de dúvidas a se dirimir neste momento:

• quanto infundir?

• o que infundir?

Para se decidir o quanto será infundido, depende-se dos parâmetros hemodinâmicos monitorizados. A monitorização hemodinâmica básica pode ser realizada através do exame físico (turgor da pele e mucosas, palpação de pulsos e medida da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica) ou mesmo da monitorização contínua da freqüência cardíaca, pressão arterial não invasiva e saturação de oxigênio, na dependência da sua disponibilidade. Tal monitorização é largamente utilizada e serve para a quase totalidade dos pacientes internados em enfermarias, porém, no paciente gravemente enfermo, é necessária uma monitorização mais precisa, pois a chance de erro que se permite no manuseio da terapêutica hídrica para estes pacientes é menor. Nesses pacientes, podemos lançar mão da medida da pressão venosa central ou do uso do cateter de artéria pulmonar.

A medida da pressão venosa central é utilizada de rotina para a quase totalidade dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, servindo muito bem para o seu propósito, que é guiar a terapêutica hídrica para eles. A medida da pressão venosa central tem um valor apenas relativo, pois a grosso modo, os fatores contribuintes mais importantes para o seu valor são a pressão intratorácica, a contratilidade do ventrículo direito e a volemia. A pressão venosa central só tem valor absoluto quando é baixa, quando sabemos que o paciente está hipovolêmico. Quando o valor da pressão venosa central é elevado, o paciente pode ainda estar hipovolêmico, pois o valor pode permanecer elevado pela ação preponderante de qualquer um dos seus fatores contribuintes. Nesse aspecto, é fundamental que se saiba manusear bem o teste de sobrecarga volêmica, quando infundimos uma quantidade de volume e observamos, após um período de tempo, qual a repercussão no valor da medida da pressão venosa central(1).

No entanto, para pacientes com insuficiências orgânicas já instaladas, ou quando o valor da medida da pressão venosa central é elevado, mas estamos com dificuldade de manter a estabilidade hemodinâmica e o paciente está oligúrico, ou, já de pronto, identifica-se um paciente de difícil manuseio quanto à volemia, utiliza-se a monitorização hemodinâmica invasiva, através do uso do cateter da artéria pulmonar.

Após o diagnóstico, o mais preciso possível, da situação volêmica do paciente e a decisão de infundir uma quantidade de líquidos endovenosos, que será guiada da mesma forma como se diagnosticou a situação volêmica, temos que escolher o que será infundido.

A gama de soluções para uso endovenoso é muito grande. A primeira decisão é sobre a utilização de colóides ou cristalóides. Não há um consenso sobre o assunto. Sabe-se que a quantidade de cristalóides necessária é três vezes a quantidade do volume plasmático perdido e, mesmo sendo isotônico, haverá pouco tempo para a sua permanência no espaço extravascular e rápida distribuição entre os compartimentos hídricos, o que resultará em edema, dependendo da quantidade administrada. Não ficou provado que este edema dos diversos órgãos altere a morbidade ou mortalidade; além disso, os custos de tais soluções é muito reduzido. Sem nenhuma dúvida, os cristalóides mais utilizados são o Ringer Lactato e o Soro Fisiológico.

Os colóides têm a vantagem do uso de menor quantidade para se chegar ao mesmo resultado hemodinâmico com um risco menor de edema tecidual, porém, o custo elevado e as particularidades especiais de cada um de seus tipos os tornam inviáveis para o uso rotineiro. Dentre os colóides, a variabilidade é grande. Algumas coisas já estão definidas:

• o uso indiscriminado de plasma é proscrito pelo risco de transmissão de doenças e pelo seu custo, a não ser para a correção de defeitos da  coagulação;

• as gelatinas têm um poder oncótico desprezível, pois são rapidamente metabolizadas;

• os dextrans, apesar da rápida recuperação hemodinâmica com o seu uso, interferem com a adesividade plaquetária, facilitando sangramentos, e alteram os exames de tipagem sangüínea, necessitando da infusão de volumes reduzidos;

• o uso de albumina, apesar de satisfatório, é inviável na rotina pelo seu elevado custo;

Restam-nos como opção de uso de colóides, os amidos hidroxietílicos, que mantêm o poder oncótico da albumina e a um custo não tão proibitivo. Normalmente, são utilizados como expansores volêmicos, em pacientes com a pressão oncótica provavelmente diminuída, numa tentativa de restabelecimento do compartimento intravascular.

 

Drogas vasoativas

Após a rápida otimização da volemia, se o paciente não recuperar a estabilidade hemodinâmica e normalizar a perfusão tecidual, inferida através da medida do débito urinário, devemos iniciar o uso de aminas vasoativas. Neste momento, certificamo-nos de que o “conteúdo” (volemia) está normalizado, pode estar ocorrendo um problema de “bomba” (função miocárdica) e/ou do “continente” (regulação do tônus vasomotor).

No Brasil, dentre as aminas vasoativas, contase com a dopamina, dobutamina e noradrenalina:

• a dopamina é o precursor natural da noradrenalina e acredita-se ter um efeito dose-dependente, podendo agir com efeitos dopaminérgicos (controverso experimentalmente), beta-adrenérgico (principalmente e alfa-adrenérgico. É uma droga eficaz, porém induz taquicardias e arritmias mais do que as outras drogas vasoativas.

• a dobutamina é uma droga sintética, que tem efeito beta-adrenérgico, predominantemente ?, ou seja, age em receptores  cardíacos.

• a noradrenalina é uma droga com efeitos, predominantemente, alfa-adrenérgicos.

A sequência de utilização de aminas vasoativas dependerá de qual a causa provável do choque circulatório e onde se deseja agir predominantemente, na “bomba” (função miocárdica), no “continente” (regulação do tônus vasomotor) ou em ambos.

Teme-se o efeito alfa-adrenérgico da noradrenalina pela possibilidade de diminuição do fluxo sangüíneo renal e piora na taxa de filtração glomerular, com conseqüente redução adicional na diurese. Há que se lembrar que o aumento dos níveis pressóricos, causado pelo uso de noradrenalina é o principal fator para melhora da diurese, suplantando o temido efeito alfa-adrenérgico. Também ocorre que, toda vez que se indica o uso de noradrenalina, reduz-se a dose de dopamina para a dose dopaminérgica, reduzindo o seu efeito cronotrópico e arritmogênico, além de contrabalancear o efeito vasoconstritor renal (alfa-adrenérgico da noradrenalina) através do efeito vasodilatador renal da estimulação dos receptores dopaminérgicos. Mantém-se o uso das aminas vasoativas enquanto o paciente não recupera a homeostase cardiovascular. Após o controle da causa que motivou a internação e a utilização destas drogas, o “desmame” deve ser progressivo, na dependência da repercussão causada em cada componente do sistema cardiovascular.

 

Assistência  ventilatória  mecânica

A necessidade de suporte ventilatório mecânico pode ser a causa de internação do paciente na Unidade de Terapia Intensiva ou vir a ser necessária no decorrer do tratamento ou de um estado pós-operatório, quando o paciente desenvolve insuficiência respiratória hipoxêmica ou hipercápnica.

O objetivo do uso de prótese ventilatória é reduzir o trabalho muscular respiratório e manter as trocas gasosas, permitindo que o paciente recupere o seu estado fisiológico normal, capaz de manter níveis adequados de O2 e CO2 sangüíneos. Tal suporte ventilatório pode ser oferecido de uma maneira completa ou parcial, dependendo do estado do paciente e do motivo de sua internação.

Nos últimos anos, com o advento dos respiradores microprocessados, que incorporaram recursos da informática e sistema de back up, várias modalidades ventilatórias foram desenvolvidas, no sentido de facilitar a adaptação dos pacientes e também o controle da disfunção respiratória, baseando-se no melhor conhecimento da fisiopatologia das doenças pulmonares.

O resultado final de todo esse avanço tecnológico na área da ventilação mecânica foi uma maior opção de modos ventilatórios, cada vez mais  completos e detalhados, sendo que a compreensão global desse conjunto de alternativas ventilatórias criadas tornou-se uma tarefa cada vez mais complexa, exigindo um grande esforço individual e da equipe de trabalho para se manterem atualizados e capazes da utilização de tal conhecimento.

Outra contribuição tecnológica incorporada à ventilação mecânica foi a monitorização respiratória através de telas que demonstram as curvas de pressão nas vias aéreas, fluxo inspiratório e volume corrente durante cada ciclo respiratório, que permitem o cálculo de propriedades fisiológicas básicas do sistema respiratório, como: complacência, resistência e trabalho respiratório, que facilitam o manejo do doente grave. Através da análise desses dados, pode-se detectar um mau funcionamento do aparelho, minimizar os riscos de complicações, além de poder avaliar diretamente os modos ventilatórios utilizados. Tal avanço propiciou uma linguagem comum entre os intensivistas, pneumologistas, fisiologistas, fisioterapeutas e enfermeiros envolvidos no estudo e na aplicação da ventilação mecânica.

Há que se lembrar a possibilidade de uso da ventilação não invasiva, que é uma técnica de ventilação mecânica em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através do uso de uma máscara nasal ou facial. Dessa forma, diversas modalidades ventilatórias podem ser aplicadas, utilizando-se tal técnica. A vantagem da ventilação não invasiva consiste em oferecer suporte ventilatório para pacientes com insuficiência respiratória sem o risco de pneumonia nosocomial associada ao ventilador, sem o risco de lesões isquêmicas na traquéia pela presença da cânula e a necessidade de menor número de dias de internação nas Unidades de Terapia Intensiva, particularmente dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada.

Para que toda a tecnologia que se desenvolveu possa estar disponível em benefício dos pacientes em qualquer instituição médica, é necessário um investimento em equipamentos que contenham tal tecnologia incorporada, o que depende não apenas da compra dos aparelhos, mas, também, do investimento em recursos humanos motivados e capazes de absorver e utilizar tais conhecimentos em prol dos pacientes, contribuindo para uma melhoria da qualidade de atendimento médico prestado e uma redução dos custos totais da internação pelo menor consumo de materiais, de medicações e menor tempo de internação.

 

Sedaçáo  e  analgesia

A dor é um sintoma freqüentemente associado ao paciente crítico e o seu tratamento adequado está relacionado não apenas aos processos de humanização nas Unidades de Terapia Intensiva, mas, também, à modificação do prognóstico e à redução dos gastos hospitalares.

A exposição a um ambiente que produz uma grande quantidade de estímulos sensitivos, dolorosos, ruídos, aspiração traqueal e privação de sono pode requerer o uso de drogas para o controle da ansiedade. Além disso, o uso da assistência ventilatória mecânica necessita de sedação, pelo menos enquanto o paciente necessita do uso de um modo ventilatório de assistência total.

O uso de drogas para sedação e analgesia e, às vezes, até o uso de bloqueadores neuromusculares deve ser muito bem orientado e ponderado, tendo em vista as complicações potenciais de cada uma dessas drogas; o prolongamento, muitas vezes desnecessário, do tempo de internação, expondo o paciente a um maior risco de complicações, particularmente as infecciosas; e pelo aumento dos custos hospitalares.

 

Nutriçáo  enteral  e parenteral

O suporte nutricional é parte fundamental do tratamento das diversas patologias, sendo que a via de administração da dieta e sua composição de nutrientes, que melhor se adaptam a essas condições, devem ser analisadas individualmente. Seu objetivo é preservar a massa corporal ou minimizar a sua perda e produzir um impacto positivo na economia de nitrogênio. A quase totalidade dos pacientes internados na Terapia Intensiva não conseguem, não podem ou não devem se alimentar através da via oral. Desde que tenham o trato gastrintestinal funcionante e não estejam em íleo pós-operatório, a via enteral é a mais utilizada. Atualmente, o início da dieta enteral se faz de maneira precoce, particularmente nos pacientes vítimas de traumatismo craniencefálico, evitando-se tempos prolongados de jejum.

Nos pacientes em que a via enteral está contraindicada, inicia-se, também, o mais precoce possível, a utilização da nutrição parenteral. A padronização atual, realizada pela Comissão de Nutrição Parenteral, veio facilitar muito sua prescrição, evitando erros nos cálculos, desperdícios e riscos aos pacientes. Todo o cuidado na sua manipulação e os cuidados com o acesso venoso central se fazem necessários, modificandose para a nutrição enteral tão logo seja possível.

No tocante à composição das fontes calóricas e protéicas das dietas, temos uma enorme variedade de opções entre as dietas comercializadas, ou mesmo as produzidas dentro do hospital. Neste sentido, há uma grande quantidade de trabalhos, sugerindo o uso de nutrientes específicos em situações selecionadas, como aminoácidos de cadeia ramificada ou aromáticos, triglicérides de cadeia curta ou longa e as manipulações dietéticas, principalmente nos casos de sepse, onde se tenta estimular o trofismo da mucosa intestinal através da utilização da glutamina (minimizando o risco de ocorrer translocação bacteriana) e/ou como imunomoduladores, principalmente pelo uso de glutamina, arginina, relação de ácidos graxos ômega-6/ômega-3 de 1:2, agentes antioxidantes (em particular a vitamina E), interferindo na maior ou menor produção de elementos químicos, melhorando, possivelmente, o desempenho do sistema imunológico.

 

Calorimetria  indireta

Em ambientes especializados, como nas unidades de terapia intensiva, é de crucial importância determinar-se, com precisão, certos parâmetros fisiológicos, indicadores do nível de oxigenação, sobretudo a VO2, permitindo o norteamento de decisões terapêuticas, nos pacientes críticos, admitidos nessas unidades.

A VO2 reflete o estado metabólico de todo o organismo e não apenas de determinados tecidos localizados. A determinação do VO2, no paciente crítico, é considerada um dos parâmetros fisiológicos mais importantes, uma vez que existe uma relação entre o seu valor e a taxa de sobrevida desses  pacientes.

Existem dois métodos possíveis de monitorização da VO2 nos pacientes críticos. Um dos  métodos mais utilizados é invasivo, obtido através da inserção do cateter triluminal de Swan-Ganz, na artéria pulmonar, por punção venosa subclávia ou jugular. O segundo método de monitorização da VO2 é não invasivo, sendo obtido através da calorimetria indireta, onde a VO2 é obtida, imediatamente, à beira do leito. O valor normal de VO2 situa-se entre 180 a 300 mL/min, podendo, também, ser indexado à superfície corpórea do paciente.

A calorimetria indireta é o método não invasivo mais preciso de medição da VO2, no paciente gravemente enfermo. Denomina-se calorimetria indireta a medida da produção de energia pelo organismo, ao oxidar os três nutrientes básicos (carboidratos, lipídios e proteínas), por meio da quantidade de oxigênio consumido e dióxido de carbono produzido. O calorímetro é um aparelho simples, do tipo “circuito aberto”, que, na UTI, é conectado a um respirador, onde amostras do gás inspirado/expirado do paciente são coletadas pelo aparelho para análise da fração do CO2 no ar expirado, da fração do O2 no ar inse expirado e dos fluxos inse expiratório. A partir da análise desses parâmetros, o consumo de oxigênio (VO2) e a produção de dióxido de carbono (VCO ) são medidos.

 

Transporte  do   paciente

O transporte do paciente gravemente enfermo, seja intra-hospitalar ou inter-hospitalar, deve ser uma extensão dos cuidados intensivos dispensados ao paciente dentro do ambiente de Terapia Intensiva.

Atualmente, apesar de muitos equipamentos diagnósticos tornarem-se portáteis, como a ultra-sonografia, os aparelhos de endoscopia digestiva alta e baixa, o ecocardiograma, os aparelhos de encefalografia e os aparelhos de broncoscopia, tem havido uma grande necessidade de transporte do paciente para áreas fora do ambiente de Terapia Intensiva, necessitando do desenvolvimento e treinamento de um protocolo de transporte para minimizar os riscos para o paciente. Tal protocolo deve ser conhecido por todos os membros da equipe para se evitarem atrasos, uso de equipamentos inadequados ou sem baterias, uso de torpedos de oxigênio vazios, falta de médico no transporte, quando estiver indicada a sua presença.

 

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