Enfermagem Unidade de Terapia Intensiva

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3º Módulo: Monitorização

Monitorizaçáo hemodinâmica

A monitorização hemodinâmica de pacientes críticos, internados em unidades de terapia intensiva, faz parte, hoje, de uma rotina de atendimento que auxilia no diagnóstico de uma série de patologias e permite uma avaliação seqüencial de parâmetros hemodinâmicos, proporcionando uma melhor visão longitudinal dos pacientes, com abordagens terapêuticas mais efetivas.

Existem grupos de pacientes com instabilidade hemodinâmica que apresentam particularidades, dificultando a conduta baseada meramente no exame físico. Nesses casos, a monitorização invasiva é fundamental. A observação clínica isolada, nesse grupo de pacientes, é, freqüentemente, subjetiva e tem baixa correlação com os parâmetros hemodinâmicos medidos.

A introdução por Swan e Ganz, em 1970, de um cateter que permitia a avaliação de parâmetros hemodinâmicos através da canulação da artéria pulmonar, foi um impacto na abordagem e tratamento de pacientes graves, internados em unidades de terapia intensiva. Esse método nos permite elucidar estados de choque bem como guiar a terapêutica de forma mais segura. Essa indicação deve levar em conta, obrigatoriamente, que os dados obtidos contribuirão para a decisão terapêutica, sem acarretar risco desnecessário ao paciente.

 

Abordagem  do  paciente   grave

Todo paciente admitido numa unidade de terapia intensiva é submetido a um conjunto de avaliações seqüenciais que visa sua melhor recuperação. O controle hemodinâmico constitui-se numa das tarefas iniciais e mais importantes na assistência aos doentes graves. O controle da pressão arterial, freqüência cardíaca, fluxo urinário e perfusão periférica são as metas principais da reposição volêmica e suporte inotrópico. Portanto, como o exame clínico isolado é, muitas vezes, impreciso, sobretudo em pacientes críticos que, geralmente, apresentam algum grau de instabilidade hemodinâmica, lançamos mão da monitorização hemodinâmica como auxílio.

 

Eletrocardiografia

A monitorização eletrocardiográfica é realizada rotineiramente, em todos os pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Ela nos fornece dados contínuos de freqüência cardíaca e presença de arritmias cardíacas. Existem alguns monitores cardíacos equipados para leitura e interpretação do segmento ST-T e revisão de arritmias ocorridas em 24 h, o que auxilia bastante naquele grupo de pacientes portadores de doença arterial coronária, sobretudo isquemia silenciosa. Nesses casos, o monitor é capaz de realizar medidas do infradesnivelamento do segmento ST. Existem limitações do método, que são, principalmente, a ocorrência de interferências elétricas. Lembrar que existem situações que podem alterar o segmento ST e não necessariamente estar relacionadas com isquemia miocárdica, como, por exemplo, distúrbios eletrolíticos, pericardite, drogas antiarrítmicas, etc.

 

Pressáo  arterial sistêmica

Todos os pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva devem ser submetidos à monitorização da pressão arterial sistêmica. Os métodos não invasivos, auscultatórios ou oscilométricos, são utilizados e considerados efetivos em pacientes hemodinamicamente estáveis. Porém, este método  torna-se impreciso ou pouco relevante em pacientes hipotensos, com vasoconstricção periférica ou arritmias cardíacas, onde se faz necessária a utilização de métodos invasivos de medida da pressão arterial.

O método invasivo está indicado para a monitorização contínua da pressão arterial e coletas de sangue arterial com maior freqüência, sem gerar desconforto para o paciente.

Os sítios utilizados para canulação arterial com esta finalidade, são: artéria radial, femoral, axilar e dorsal do pé. A escolha é baseada na palpação dos pulsos, escolhendo locais com pulsos de melhor amplitude. A artéria femoral é preferida naqueles pacientes com hipoperfusão periférica importante e pulsos pouco palpáveis, como em casos de choque cardiogênico. O cateter arterial deve ser trocado a cada 72h, porém alguns autores consideram seu uso por 05 a 07 dias, nos casos de estrita necessidade.

As complicações mais freqüentes relacionam-se ao tempo de permanência do cateter, e são: dor local, hematomas, trombose, embolização proximal ou distal, pseudoaneurisma arterial, isquemia e infecção local.

 

Pressáo  venosa   central

A primeira descrição de punção venosa central via percutânea foi realizada por Auabanic, em 1952, que defendeu a técnica de punção central da veia subclávia. Em 1968, com a introdução da nutrição parenteral por Dudrick et al, a punção venosa percutânea se estabeleceu definitivamente como importante procedimento em doentes de risco. Quase a totalidade dos doentes admitidos em nossa UTI necessitam de monitorização da pressão venosa central (PVC), sendo um procedimento rotineiro para o qual todo intensivista deve ter a  habilidade necessária.

A PVC traduz a pressão de enchimento do lado direito do coração ou a pré carga do ventrículo direito (VD); equivale numericamente à pressão diastólica final do VD na ausência de lesão valvar tricúspide. Nos dá informações quanto à volemia e, em pacientes sem cardiopatias ou pneumopatias, infere o enchimento do coração esquerdo de maneira indireta. Porém, naqueles pacientes que apresentam insuficiência cardíaca, insuficiência tricúspide, tamponamento cardíaco, DPOC e outras cardiopatias e/ou pneumopatias que interferem com as pressões do lado direito do coração, a PVC não estima o enchimento do ventrículo esquerdo e, nesses casos, se faz necessária a monitorização com o cateter de Swan Ganz com a medida da pressão capilar pulmonar.

Quando nos deparamos com um valor baixo de PVC (Valor normal: 8 a 12 cm H2O), podemos interpretá-lo seguramente como um sinal de hipovolemia e procedermos ao teste de sobrecarga, que consiste em uma infusão rápida de aproximadamente 300 a 500 mL de volume com nova medida da PVC. Se ela continua baixa, concluímos que o problema principal é hipovolemia e temos que continuar a ressuscitação volêmica; por outro lado, se a PVC sobe bruscamente significa que estamos diante de uma situação de volemia corrigida e teremos que investigar outros aspectos hemodinâmicos associados.

A PVC sofre influência de fatores como: pressão intratorácica, função ventricular direita e volemia. Ao depararmos com um valor de PVC alto, ainda assim podemos estar diante de um quadro de hipovolemia e o que poderia explicar aquele valor seria a influência de fatores externos, como: DPOC, hipertensão pulmonar primária ou secundária, cateter posicionado dentro da cavidade ventricular direita, etc. Nos casos de dúvidas persistentes quanto ao estado volêmico e hemodinâmico dos doentes, somente a monitorização com cateter de artéria pulmonar (Swan Ganz) é capaz de elucidar o quadro.

 

Porição do cateter

Para a obtenção de valores de PVC confiáveis, a ponta do cateter deve estar localizada no átrio direito ou nas grandes veias do tórax (veia cava superior, tronco braquiocefálico ou veia subclávia). A radiografia de tórax, realizada após a punção, é útil para avaliar a posição do cateter e também verificar se não houve alguma complicação inerente ao procedimento.

 

Cateter  de  Swan  Ganz

A introdução do cateter de Swan Ganz, na prática clínica, iniciou-se em 1970 e revolucionou a abordagem de pacientes críticos com instabilidade hemodinâmica. A partir de 1972, já foi possível realizar medidas do débito cardíaco pela técnica da termodiluição. O procedimento consiste na obtenção de um acesso venoso profundo, via punção venosa central subclávia, jugular interna ou externa, veia femoral ou dissecção venosa em veia antecubital. O cateter é introduzido à beira do leito, guiado através de curvas de pressão obtidas pelo monitor que orienta a sua posição durante o procedimento. A presença de um balonete inflável na ponta, facilita seu posicionamento na artéria pulmonar, uma vez que o próprio fluxo sangüíneo o dirige, dispensando, normalmente, o uso de fluoroscopia. A radiografia de tórax, realizada posteriormente, mostra a posição correta do cateter. Em algumas situações de grandes dilatações de cavidades direitas ou instabilidade hemodinâmica acentuada, é necessário fazer sua inserção tendo o auxílio de radioscopia. As técnicas de introdução e manuseio do cateter de Swan Ganz foram vistas com detalhes anteriormente.

Esta técnica tem, como objetivo primário, dar informações quanto às características hemodinâmicas dos estados de choque, bem como guiar a terapêutica. Sendo assim, as indicações devem ser bem selecionadas uma vez que se trata de procedimento invasivo, que naturalmente trará riscos aos pacientes e, portanto, deve ser utilizada quando corretamente indicada e com intuito de fornecer dados adicionais que poderão alterar condutas.

Com o cateter posicionado, obtêm-se os seguintes parâmetros: pressão venosa central (PVC), pressões sistólica e diastólica do ventrículo direito (obtidas durante o seu posicionamento), pressões sistólica e diastólica da artéria pulmonar. Já com o balonete insuflado em um ramo da artéria pulmonar, obtém-se a pressão capilar pulmonar (PCP) ou, mais apropriadamente, pressão de artéria pulmonar ocluída (PAPO). A PAPO traduz, de maneira confiável, a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) ou a pré-carga do VE que equivale, numericamente, à pressão diastólica final do VE na ausência de lesão valvar mitral.

O cateter serve ainda para a coleta de sangue venoso misto, na artéria pulmonar, para análise oximétrica e para medida do débito cardíaco pelo método da termodiluição.

Após medidas de pressões intracavitárias e intravasculares e tendo valores de FC e DC, podem calcular-se, por meio de fórmulas aplicativas, os valores de resistência vascular pulmonar (RVP), volume sistólico ventricular (VS), resistência vascular sistêmica (RVS) e o consumo de oxigênio (VO2).

 

Monitorizaçáo  respiratória

Recentes avanços em eletrônica e informática têm possibilitado a monitorização contínua de uma grande variedade de índices fisiológicos que, anteriormente, só poderiam ser medidos de maneira intermitente (nos gases arteriais), acarretando falhas diagnósticas devido ao longo período entre a colheita das amostras.

A monitorização contínua de índices fisiológicos (PaO2,  SaO2,  PvO2,  PaCO2, ETCO2,  etc.) tem possibilitado o diagnóstico precoce de deteriorações súbitas e instituição rápida de medidas terapêuticas.

Dentre as principais técnicas de monitoramento não invasivo do oxigênio e do CO2 destacam-se, respectivamente, oximetria de pulso e capnografia/capnometria.

 

Oximetria  de pulso

A oximetria de pulso é baseada nos princípios de absorção da luz. A intensidade de luz transmitida decorre da distância que a luz viaja através de uma solução e da constante de absorção de uma determinada partícula absorvida em um determinado comprimento de onda.

Dessa forma, a concentração de uma substância pode ser determinada através da mensuração da luz absorvida em um comprimento de onda conhecido.

A oximetria de pulso baseia-se na absorção da luz pela oxiemoglobina (HbO2) e pela hemoglobina reduzida (Hb). A luz emitida em dois  comprimentos de onda (vermelho Hb e infravermelho, absorvidos pela HbO2) ilumina o tecido e é captada por um fotorreceptor posicionado no lado oposto. São feitas medidas nas variações de transmissão de luz em cada pulso arterial, objetivando o registro de saturação de oxigênio (SaO2).

As limitações com o procedimento  decorrem:

1) curva de dissociação da hemoglobina;

2) carboxiemoglobina e metaemoglobina;

3) anemias;

4) uso de contraste azul de metileno;

5) esmaltes em unhas;

6) concentração de luz ambiente;

7) arritmias cardíacas;

8) pigmentação da pele;

9) má perfusão tecidual e

10) alterações ungueais.

 

Capnometria  e capnografia

O dióxido de carbono (CO2) é um produto constante do metabolismo das células orgânicas, captado e conduzido pela circulação venosa até os pulmões, onde é eliminado por difusão pela membrana alveolocapilar. Em condições de ventilação / perfusão normais, o conteúdo de CO2 , exalado no final da expiração, reflete a pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2) . A medida do CO2 expirado permite a   análise CO2 nessa fase da ventilação. Já o capnógrafo, além do valor numérico, apresenta a tradução gráfica da ETCO2, relacionando tais valores com o tempo.  Assim, a onda formada mostra uma fase inspiratória e expiratória capnograma. Alterações nesta curva são relacionadas a diversas situações patológicas e de grande importância em unidades de terapia intensiva.

 

Monitorizaçáo neurológica

As modalidades de monitorização encefálica envolvem aspectos clínicos, variáveis mecânicas e físicas, medidas bioelétricas e metabólicas, além de fatores relacionados à circulação e perfusão cerebral.

Considerando que o grau de sofrimento hipóxico e isquêmico das células nervosas, primário ou secundário, seja o principal fator determinante prognóstico, nas diferentes formas de agressão cerebral, a monitorização desses diversos parâmetros auxilia e orienta diagnóstico e terapêutica.

Os aspectos básicos relacionados às possibilidades de monitorização de parâmetros encefálicos em unidade de terapia intensiva serão apresentados a seguir.

 

Fatores relacionados à circulação e perfusão cerebral

O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é diretamente relacionado à sua pressão de perfusão (PPC) e inversamente proporcional à resistência vascular cerebral (RVC). Define-se pressão de perfusão cerebral (PPC) como a diferença entre pressão arterial média (PAm) e pressão intracraniana (PIC), sendo os valores normais acima de 70 mmHg.

A manutenção do FSC e PPC influencia na recuperação de pacientes internados em unidades de terapia intensiva, mas não garante a apropriada oxigenação do tecido nervoso. Deve-se, também,   manter adequada concentração de oxigênio arterial (PaO2), hematócrito e hemoglobina, além de considerar o diâmetro e tônus das artérias encefálicas, que variam de acordo com o mecanismo de auto-regulação da circulação cerebral (MARCC)(27), que traduz a capacidade de aumento ou diminuição do FSC de acordo com o aumento ou diminuição das necessidades metabólicas do cérebro e a manutenção do fluxo, apesar da varia não invasiva de CO2 alveolar e da PaCO2.

 

Oximetria  de  bulbo jugular

O encéfalo reage à agressão cerebral aguda com vasodilatação; hiperemia encefálica. Esse conceito difere de edema cerebral, que também pode ocorrer em diferentes fases após lesão cerebral. Pode haver falência anóxica da bomba de sódio e potássio e conseqüente acúmulo intracelular de líquido edema citotóxico, ou perda da integridade da barreira hematoencefálica com acúmulo de líquido, proteína e íons no espaço extracelular edema vasogênico. Para estes mecanismos de edema cerebral há poucas opções terapêuticas, como, por exemplo, o uso de corticosteróides no edema vasogênico perinfeccioso ou peritumoral. Assim, as medidas propedêuticas e terapêuticas visam o controle de volemia intracraniana a fim de evitar os efeitos prejudiciais secundários.

Dentre os efeitos prejudiciais do edema cerebral a serem evitados com as diversas modalidades terapêuticas e de monitorização, destacam-se:

1) dificuldade de difusão de substratos metabólico e catabólico entre os compartimentos tissular e vascular;

2) interferência no transporte de nutrientes para os neurônios;

3) alteração da perfusão tissular;

4) alterações no limiar de excitabilidade da membrana neuronal  e

5) desmielinização; mecanismos que contribuem ou se correlacionam com a injúria isquêmica secundária.

Há vasodilatação decorrente da diminuição da PPC, além de diminuição do FSC. No entanto, ainda não há sofrimento cerebral, visto o aumento da extração cerebral de O2 por unidade de sangue. Quando a extração máxima é ultrapassada e persiste a diminuição do FSC, observa-se o desencadeamento do  processo isquêmico.

A saturação venosa jugular de oxigênio (SvjO2) é utilizada como indicador de hipóxia e isquemia cerebral global.

O cérebro exerce suas funções, fisiologicamente, com uma reserva de oxigênio menor, comparado à oxigenação sistêmica. Por isso, medidas que objetivem detectar isquemia cerebral, otimizar hiperventilação terapêutica, controle da PIC e adequar PPC, como a análise da SvjO2, devem ser utilizadas.

 

As indicações para monitorização da oximetria de bulbo jugular são clínicas e compreendem:

1) TCE grave, principalmente Escala de Coma de Glasgow (ECG) menor ou igual a 8;

2) hipertensão intracraniana;

3) procedimentos anestésicos para neurocirurgias e cirurgias cardiovasculares.

 

As contra-indicações, relativas para o procedimento, incluem:

1) coagulopatias;

2) trauma cervical;

3) infecções localizadas e

4) drenagem venosa cerebral prejudicada.

 

São raras as complicações descritas com a monitorização da oximetria de bulbo jugular.

a) Complicações relacionadas a punção

• Punção de carótida

• Hematomas

• Enovelamento do catéter

b) Relacionadas à manutenção

• Infecções

• Trombose

 

A incidência de infecções relacionadas à manutenção do catéter é desprezível, se adotadas as medidas de assepsia e antissepsia habituais e com tempo de monitorização menor que 05 dias. Não há descrição de trombose de veia jugular com manifestação clínica que contra indique o procedimento.

O método para monitorização da oximetria de bulbo jugular consiste na cateterização da veia jugular interna, amplamente difundido e conhecido. A punção deve ser preferencialmente em veia jugular interna dominante.

Admite-se, do ponto de vista prático, a veia jugular interna dominante àquela cuja compressão determine um maior aumento da PIC à monitorização, ou através de exames tomográficos (forame jugular), ou ultra-sonográficos (calibre de veia). Não havendo determinação da veia jugular dominante, tende-se à cateterização da jugular do hemisfério mais comprometido. Se a lesão for difusa, cateteriza-se a jugular interna direita, onde aproximadamente 80% corresponde à jugular dominante.

Questiona-se a cateterização da veia jugular interna do hemisfério cerebral mais comprometido, principalmente nas situações de lesão grave e potencialmente irreversível desse hemisfério. Nesses casos, a monitorização visa otimizar a proteção do hemisfério oposto.

A posição ideal do cateter é no nível do bulbo jugular, onde a contaminação com sangue extracerebral é inferior a 3 5%. Ao controle radiológico em perfil, a ponta do cateter deve estar acima da borda inferior de C1 e ao Rx com incidência anteroposterior; acima da linha imaginária que une os bordos inferiores dos processos mastóides.

Os valores normais de saturação venosa jugular de oxigênio (SvjO2) situam-se entre 55 75%, (média de 62%) e extração cerebral de O2 entre 24 e 42% (ECO2). Valores baixos de SvjO2 (<55%) por mais de 10 minutos refletem extração aumentada de O2, onde a oferta não supre a demanda. Ao contrário, valores altos de SvjO2 (>75%), ou seja, diferença arteriovenosa jugular de O2 (DavjO2) baixa pode refletir ausência de extração cerebral de O2, alto fluxo ou baixo metabolismo.

 

Monitorização da pressão intracraniana e temperatura cerebral

O conhecimento do conteúdo do compartimento intracraniano e de que ele deve se manter constante, sabido o crânio ser uma caixa inextensível, já é observado desde os escritos de Alexander Monro (Secundus) em 1783. Aproximadamente 40 anos após, seu discípulo, George Killie, enfatizava a necessidade de se manter constante o volume de sangue e líquor dentro do crânio para manter uma pressão normal, visto demais estruturas não serem compreensíveis.

Técnicas de monitorização da pressão intracraniana (PIC) são descritas desde o século passado. Foi introduzida na prática clínica, na década de 50, por Vuillaume & Janny. Com o desenvolvimento de novas técnicas, ultimamente vem sendo utilizada como fornecedora precoce de informações, antes das manifestações clínicas, permitindo potencialização do tratamento, quando analisada em conjunto com parâmetros hemodinâmicos, respiratórios, metabólicos, bioelétricos e clínicos.

Uma grande variedade de situações pode resultar no aumento da PIC e a fisiopatologia de algumas delas é pouco conhecida. Um valor de pressão intracraniana que produza poucos sintomas em uma determinada situação pode ser fatal em outra, e mudanças agudas são menos toleradas que as crônicas. Pressões elevadas, mas com igual valor nos compartimentos cerebrais (como em hidrocefalias comunicantes ou pseudotumor cerebral) são menos graves que as pressões desiguais, as quais tendem a comprimir o tronco cerebral. Fontanelas abertas também tendem  a atenuar os efeitos deletérios do aumento da PIC. Todavia, a meta em detectar hipertensão intracraniana é para antecipar e prevenir:

1) herniação do tronco do cerebral, que resulta em rápida deterioração do nível de consciência;

2) inadequada pressão de perfusão cerebral, que pode resultar em isquemia focal ou global do cérebro.

É praticamente impossível distinguir clinicamente os pacientes com PIC normal daqueles com hipertensão intracraniana.

O conhecimento da PIC também permite avaliar, de maneira objetiva, a eficácia terapêutica e evitar terapias prejudiciais.

O valor normal da PIC é de 0 10 mmHg. Habitualmente, as medidas terapêutica são iniciadas quando a pressão ultrapassa 20 mmHg. Valores entre 10 e 20 são considerados levemente aumentados e entre 20 40 mmHg, moderadamente elevados. Acima de 40 mmHg encontram-se os casos graves de hipertensão intracraniana.

A indicação de monitorização da PIC depende da doença de base em questão e é clínica. Suas indicações têm sido amplamente discutidas, mas tem-se mostrado de maior eficácia, principalmente, no manuseio de TCE, hidrocefalias, hematomas intraparenquimatosos de indicação cirúrgica discutível e em pósoperatório de neurocirurgias de grande porte.

O trauma craniencefálico (TCE) é a indicação mais comum e, de forma geral, todos os pacientes com ECG entre 3 8 com tomografia de crânio (CT) anormal deveriam ser submetidos ao procedimento para o tratamento neurointensivo. Nos pacientes sem anormalidades tomográficas, a monitorização da PIC deve ser indicada na presença de duas ou mais das seguintes características: idade superior a 40 anos; posturas anormais e PAs   <  90 mmHg.

Nos pacientes com ECG entre 9 15, TCE leve ou moderado, rotineiramente, não é indicada a monitorização da PIC. De acordo com avaliação clínica, nesses casos, pacientes com lesão expansiva à tomografia ou com rebaixamento do nível de consciência, a monitorização da PIC pode ser realizada. Esse tipo de monitorização também é importante para análise prognóstica. Pacientes com PIC persistentemente elevada (>40) apresentam má evolução. As contra-indicações (relativas) são para pacientes conscientes ou com coagulopatias.

Dentre as técnicas utilizadas para monitorização da PIC, destacam-se, do ponto de vista prático, as com sistema de mensuração hidrostática do líquor e as com sistemas que utilizam fibra óptica e sensores capazes de avaliar a tensão de qualquer meio onde seja introduzido (tipo Camino®, com cateter intraparenquimatoso, subdural e intraventricular).

O sistema de mensuração da pressão hidrostática do líquor, ventricular ou subaracnóideo, consiste na conexão desse sistema à equipos de soro fisiológico acoplados a um transdutor de membrana, cuja deformação pela pressão da coluna líquida é transformada em sinal elétrico, e o valor numérico e curva de pressão evidenciados em monitores habitualmente encontrados em unidades de terapia intensiva. Esse sistema determina boa qualidade e fidedignidade dos valores e curva pressórica obtidos, além de não necessitar equipamentos especiais e representar menor gasto econômico à instituição.

O sistema com utilização de fibras ópticas permite registro do traçado, observação de diferentes escalas de registro e congelamento de um seguimento do traçado, o que possibilita cálculos e análises da tendência pressórica. O custo do equipamento e dos cateteres de fibra óptica limitam o seu uso.

O cateter, em nível ventricular, representa o método de maior acurácia, com alta confiabilidade dos valores pressóricos. Permite, também, a drenagem terapêutica do líquor (LCR). No entanto, nos casos de TCE e hipertensão intracraniana (HIC), há dificuldades técnicas na punção ventricular.

A monitorização da PIC com cateter subdural, apesar das limitações quanto à impossibilidade de drenagem de LCR, permite ao neurointensivista otimizar o tratamento e constatar precocemente a  HIC.

De forma geral, a monitorização da PIC deve ser utilizada por período de, no máximo, uma semana. Se houver necessidade de manutenção da monitorização da PIC, o sistema deve ser  trocado.

As principais complicações com o procedimento são relacionadas a infecções e hemorragias. Obedecidos os critérios básicos de assepsia e antissepsia, os casos de infecção relatados em literatura são para os procedimentos com tempo de monitorização maior que 05 dias. Complicações hemorrágicas são muito raras.

A utilização profilática de antibióticos é controversa na literatura, mas, habitualmente, usada em nosso serviço.

Recentes avanços tecnológicos fornecem condições de monitorização contínua da temperatura cerebral. O mecanismo de regulação da temperatura cerebral é diretamente relacionado com a temperatura corpórea, PPC, FSC, metabolismo cerebral e integridade de núcleos termorreguladores centrais e termosensores periféricos.

Em TCE, alterações da PPC podem determinar importante aumento da temperatura cerebral, o que pode ser responsável pelo tratamento falho em alguns doentes. A hipertermia central pode ocasionar a formação de radicais livres e alterações na síntese protéica.

Pode haver uma diferença entre Temperatura Sistêmica e Cerebral de até 2,5ºC (temperatura vesical X temperatura ventricular). Assim, na impossibilidade de monitorização da temperatura cerebral contínua, evitar hipertermia corpórea é condição desejada nos pacientes com injúria cerebral aguda.

 

Doppler  transcraniano

A aplicação do Doppler Transcraniano, na prática clínica, é freqüentemente descrita desde a década de 1980, inicialmente por R. Aaslid, e ganhando aplicação ampla em unidades de terapia intensiva. Caracteriza-se por um método diagnóstico não invasivo, com sistema “doppler” pulsátil à baixa freqüência (2 MHZ), onde o transdutor deve ser colocado em regiões do crânio com baixa densidade óssea “janelas ósseas ultra-sônicas”. Permitem, assim, avaliar as principais artérias do polígono de Willis, circulação vertebrobasilar e porção intracraniana das carótidas internas.

As aplicações, em UTI, revelam os dados em tempo real, podendo ser obtidos à beira do leito. As janelas ultra-sônicas e principais artérias visualizadas são descritas na Tabela I e aplicações práticas em neurologia e UTI.

Os principais problemas em relação ao método decorrem da dependência e experiência do operador, da restrição aos segmentos insonáveis dos vasos, variações anatômicas do polígono de Willis, hipoplasias da circulação vertebrobasilar e espessura  óssea.

Sua utilização tem especial importância para comprovação do diagnóstico de morte encefálica, com sensibilidade de 100% e mesma especificidade do potencial evocado e radionuclídeo.

 

Monitorização eletroencefalográfica

A monitorização eletroencefalográfica, em UTI, vem sendo amplamente utilizada nos últimos anos e visa estender o poder de observação de anormalidades reversíveis e tratáveis de pacientes em estado grave.

 

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Muitos dos pacientes em UTI encontram-se curarizados e sedados ou em coma; condições de limitadas informações ao exame clínico. Assim, o exame eletroencefalográfico direciona o tratamento precoce. Tem importante valor no diagnóstico precoce e conduta de status epilepticus convulsivos ou não e isquemia cerebral, inclusive vasoespasmo pós H.S.A.. Em paciente comatoso, pode fornecer informações diagnósticas e prognósticas não determinadas por outros métodos e, mais recentemente, orienta condutas em pacientes com TCE, principalmente na detecção de crises epilépticas sem manifestação clínica, avaliação de HIC e indução criteriosa ao coma barbitúrico(51,52).

 

Monitorizaçáo renal

A insuficiência renal aguda (IRA) tem incidência em torno de 2 a 5%, em pacientes hospitalizados, e grande parte desses pacientes necessitam de assistência em unidades de terapia intensiva em algum momento da evolução do quadro. Na maioria das vezes, a IRA, em pacientes de UTI, constitui-se numa disfunção associada a uma patologia subjacente.

A IRA pode se instalar pela influência de fatores como hipovolemia, choque, antibióticos (principalmente aminoglicosídeos), insuficiência cardíaca, traumas, pós operatórios, contrastes radiológicos e até alguns casos de iatrogenias. Além disso, existem alguns fatores de risco que podem propiciar o aparecimento da IRA que são: idade avançada, doença hepática, nefropatias pré-existentes e diabetes .

A perfusão renal e a filtração glomerular dependem da integridade dos túbulos renais e da pressão de perfusão glomerular (PPG). A PPG depende de mediadores, como a angiotensina II que promove vasoconstricção da arteríola eferente e das prostaglandinas que determinam vasodilatação da arteríola aferente, contribuindo para otimizar a taxa de filtração glomerular. O mecanismo de auto-regulação mantém a função renal dentro da normalidade. Existem algumas drogas que podem determinar um desequilíbrio da auto-regulação, que são os antiinflamatórios não hormonais (inibidores de prostaglandinas) e inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA-reduzem a ângio II circulante). Portanto, em pacientes com função renal já prejudicada, ambos devem ser evitados, pois vão diminuir a pressão de perfusão glomerular, determinando prejuízo à função renal.

É importante distinguirmos a IRA de etiologia pré-renal, de longe mais freqüente, daquela de origem renal, pois tanto a evolução clínica quanto a terapêutica serão distintas. Na IRA pré-renal, não existe qualquer defeito estrutural nos rins, o que ocorre é uma redução da perfusão sangüínea renal à medida que a pressão arterial cai abaixo de 80 mmHg, e seu diagnóstico é dado através da história clínica e análise do sódio urinário e densidade urinária. O quadro se resolve em 24 a 48h e, persistindo a baixa perfusão renal, ocorre a evolução para necrose tubular aguda (NTA). A IRA de origem renal decorre de alterações estruturais do parênquima renal, secundárias à hipoperfusão mantida (isquemia) e toxinas endógenas e exógenas, sendo a NTA a forma mais freqüente. A NTA isquêmica dura, em média, 07 a 21 dias, porém existe uma variação da duração na dependência da severidade e intensidade do episódio isquêmico e da presença de isquemia recorrente. A Tabela I mostra as principais diferenças entre a IRA pré-renal e NTA, de acordo com o FCCS (Fundamental Critical Care Support) da Sociedade Americana de Medicina Intensiva.

Outra distinção, que se faz importante, é quanto à insuficiência renal aguda e crônica, quando levamos em consideração a história prévia de insuficiência renal, rins de tamanho reduzido, ao ultra-som ou ao RX, e anemia, que são critérios que falam a favor de cronicidade.

Em Unidade de Terapia Intensiva, o aspecto mais importante que deve ser observado pelo intensivista é a profilaxia da disfunção renal, principalmente naqueles pacientes mais susceptíveis. Os cuidados de UTI visam basicamente a prevenção de infecção e a manutenção de um bom controle hídrico através de balanços hídricos diários, evitando a hipovolemia e conseqüente hipoperfusão renal.

Existem alguns agentes farmacológicos que têm sido propostos para a prevenção da IRA ou para a transformação de IRA oligúrica em não oligúrica. Esses agentes são dopamina, furosemida e manitol, porém, por falta de estudos clínicos mais controlados, o benefício ainda é controverso.

Uma vez instalado o quadro de IRA ou IRC agudizada, os cuidados são enfocados para controle de volemia e diurese, na tentativa de se evitar a necessidade de procedimento dialítico

 

Profilaxia  e  tratamento  da  IRA

A abordagem lógica da IRA consiste na prevenção ou na limitação da lesão renal uma vez instalada, evitando, por conseguinte, as complicações tão freqüentes  e desastrosas.

As medidas de profilaxia se resumem em manter a volemia e evitar o uso de agentes nefrotóxicos. Inicialmente, devemos manter a volemia de acordo com a PVC e considerar o uso de furosemida.

Na fase de manutenção, devemos controlar o balanço de sal e água, limitar o aporte de potássio, corrigir a acidose metabólica, otimizar o aporte calórico e protéico de acordo com o grau de comprometimento metabólico. Ainda na fase de manutenção, devemos ficar atentos aos sinais de uremia, ajustar as doses de antibióticos de acordo com o “clearance”, monitorizar a infecção e considerar a necessidade de procedimento dialítico.

 

Indicaçóes  básicas  de  procedimento  dialítico

As principais indicações para instituir o tratamento dialítico são:

• Uremia

• Hipercalemia refratária

• Hipervolemia

• Acidose metabólica refratária

O momento ideal para iniciar o procedimento dialítico e o método a ser utilizado dependerá do perfil hemodinâmico do paciente, do tipo e gravidade da insuficiência renal e dos equipamentos disponíveis no momento.

A hemodiálise convencional, geralmente, é utilizada em pacientes hemodinamicamente estáveis, enquanto que a hemodiálise lenta contínua é utilizada naqueles casos com instabilidade hemodinâmica. A diálise peritoneal (DP), atualmente, é reservada aos pacientes renais crônicos, porém tem também sua indicação em casos reservados de IRA, não sendo a primeira escolha. A DP, por não necessitar de anticoagulação, é uma opção considerada em casos de IRA em pacientes em pós-operatório imediato, trauma severo, hemorragias cerebrais e distúrbios de coagulação.

Para se submeter a tratamento dialítico, o paciente necessita de acesso vascular por punção percutânea (veia jugular interna, subclávia ou femoral) onde são conectados os cateteres de duplo lúmen. Outra via de acesso é a introdução de cateteres em artéria e veia femorais e ainda os “shunts” arteriovenosos.

Os métodos dialíticos permitem a substituição da função renal, enquanto se aguarda a recuperação dos rins. Freqüentemente, a diálise não está indicada para IRA de curta duração, principalmente se as medidas preventivas foram eficazes.

 

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